訂正手続きの申込みフォーム

免許の訂正手続きをご希望される方の申込みフォームです。

以下をご記入いただき、[ 訂正手続きの申込み ] を押してください。 ※は必須

訂正内容 ※	●氏名 ●本籍 ●住所訂正される項目にのみ、訂正後の内容をご記入ください。
お名前 ※	姓名全角で入力してください。
ふりがな ※	せいめいひらがなで入力してください。
生年月日 ※	西暦年月日
本籍地 ※
郵便番号 ※	〒
ご住所 ※
番地 ※	ご住所以降の番地や建物名をお願います。
お電話番号 ※	日中ご連絡の取れる電話番号をお願います。
メールアドレス ※
メールアドレス（確認） ※	上記と同じアドレスを入力してください。
免許証の有無 ※	免許証は有ります免許証を紛失している
免許の有効期限	令和年月日紛失してわからない方はお問い合わせ欄にその旨ご記入ください。
免許の番号	紛失してわからない方はお問い合わせ欄にその旨ご記入ください。
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